Prosocialità

Lo stress inoculation training: modello concettuale e applicazione

FIORELLA MONTEDURO – PSICOTERAPEUTA
Il modello concettuale su cui si basa lo Stress Inoculation Training (S.I.T.), elaborato da Donald Meichenbaum (1985), uno i tra fondatori della psicologia cognitiva e comportamentale, presenta lo stress come una transazione tra l’individuo l’ambiente.
La vecchia accezione di stress, che assegnava importanza alla distinzione tra buoni e cattivi stressors, è stata modificata grazie alle ricerche, che hanno sottolineato l’importanza delle mediazioni cognitive.
Riprendendo un brano di Lazarus R. ( 1982, pp. 164-165.) “…, quelli non sono stressors, ma reazioni la cui natura dipende dalla valutazione delle transazioni con l’ambiente…Alcune persone sembrano valutare le richieste ambientali come molto minaccianti, mentre altre vedendo soprattutto il lato positivo della situazione, interpretano alcune richieste come fossero delle sollecitazioni… Anche i fattori di personalità sembrano essere importanti, cioè alcuni si sentono più frequentemente sollecitati, mentre altri più spesso minacciati”.
Gli eventi cognitivi (pensieri ed immagini), meglio definiti “pensieri automatici”, avvengono al di fuori della consapevolezza del soggetto.
Questi eventi cognitivi vengono presentati da Meichenbaum come una forma di dialogo interiore che si verifica in maniera automatica così come il pensiero che accompagna un’abilità motoria quale il guidare un’auto.
Le convinzioni, i sentimenti ed i pensieri hanno un ruolo importante nel generare, mantenere ed esacerbare le reazioni di stress.
Nel valutare la situazione entra in gioco un processo cognitivo per cui i soggetti tendono a selezionare e cercare informazioni che possano confermare le proprie credenze.
In tal modo, può accadere per esempio che coloro (Kelley H., Stahelsky A., 1970), che considerano gli altri molto competitivi, di conseguenza si comportino in modo competitivo verso di loro. Per lo stesso meccanismo “gli individui stressati spesso generano negli altri delle risposte che confermano le loro credenze disadattive” (Meichenbaum D., 1985, p.8).
Prima di iniziare l’applicazione del S.I.T., il modello impone di condurre un’accurata analisi dell’esperienza di stress del soggetto esaminando non solo le sollecitazioni ambientali e le risposte date, ma soprattutto il processo cognitivo di percezione e valutazione delle richieste medesime, delle abilità necessarie e delle possibili risposte adeguate.
Naturalmente, è necessario adottare un regime di coping training flessibile basandosi sulle capacità del soggetto, sui suoi bisogni e sulla sua particolare situazione. Viene seguita “un’esposizione graduale”, partendo da stressors meno minaccianti fino a quelli più minaccianti, con il fine di sollecitare nell’individuo un senso di “self-efficacy”.
Analogo al concetto medico di vaccinazione, questa esposizione graduale può immunizzare il soggetto dallo stress, rendendolo abile ad affrontare eventi sempre più minaccianti.
L’applicazione del S.I.T., sia per il trattamento sia per la prevenzione dello stress, è stato esteso a diversi tipi di popolazione. Nell’ambito della medicina comportamentale è stato adottato per preparare i pazienti alle operazioni chirurgiche ed agli interventi dentistici, al fine di ridurre il timore e l’ansia prima dell’operazione ed il dolore dopo di essa.
E’ stato, inoltre, applicato ad un gran numero di pazienti con diversi problemi medici ed a soggetti affetti da neoplasie. Un’estensione del S.I.T. è stata realizzata ad opera di Novaco con soggetti che presentavano problemi di autocontrollo della collera e dell’aggressività fisica. Il risultato dello studio fu un considerevole miglioramento dei soggetti.
Diversi sono stati i gruppi professionali generalmente sottoposti ad alti livelli di stress, cui il S.I.T. è stato applicato. Primo fra questi la polizia, enfatizzando soprattutto l’individuazione dei primi indici di stress quali segnali per adottare le risposte di coping. Un secondo gruppo cui il S.I.T. è stato somministrato è quello degli insegnanti, poi quello degli atleti, a cominciare proprio dai loro allenatori, poiché il loro stile di comunicazione può generare lo stress negli atleti.
Un’ultima applicazione del S.I.T.che prenderemo ora in considerazione è quella alle vittime degli eventi più stressanti della vita: vittime di rapimenti, violenze e coloro che hanno perduto una persona amata.
In tali casi il trainer può usare varie strategie cognitivo comportamentali, per aiutare il soggetto a rivalutare la sua esperienza di stress. Questo programma di riduzione e prevenzione dello stress è diretto ad insegnare specifiche abilità di coping, individuando i primi indici di stress quali segnali per adottare le abilità apprese, “è facile interrompere un ciclo di stress al suo primo inizio piuttosto che quando il soggetto è nel cuore della battaglia” (D. Meichenbaum, 1985, p.49 ) . Meichenbaum ha suddiviso il S.I.T. in tre fasi: fase educativa, fase di acquisizione e fase di applicazione.

I Fase educativa.

Primo obiettivo è di ottenere l’appoggio del cliente come collaboratore. Non va ,però, sottovalutata la relazione terapeutica che viene ad instaurarsi e la sua importanza nel mediare il cambiamento nel comportamento. Importante è, quindi, che il terapeuta riesca a comunicare “ti sono vicino in questo momento”. Il terapeuta userà un dialogo di tipo socratico utilizzando sempre i sentimenti, pensieri e comportamenti del cliente sollecitando le sue reazioni e il feedback, permettendo interruzioni. Creando un’atmosfera in cui il cliente senta di essere partecipe al trattamento, è possibile diminuire la possibilità di abbandono del programma, cioè drop-out. In questa prima fase si raccolgono i dati sull’esperienza di stress del cliente mediante: un’intervista semistrutturata; una procedura basata sulla immaginazione; il self-monitoring e le valutazioni comportamentali. Queste ultime, in particolare, per determinare se le difficoltà del soggetto siano da attribuirsi alla sua incapacità di eseguire risposte efficaci, o all’interferenza del suo dialogo interno (pensieri, sentimenti, immagini), oppure ad entrambi.
Un utile contributo alla comprensione dello stress del soggetto può essere fornito dai test psicologici, i cui risultati saranno discussi in maniera collaborativa.
Generalmente, il S.I.T. ha inizio con l’intervista, che è diretta a raggiungere determinati obiettivi: “I. Sollecitare esempi di eventi stressanti e reazioni che incrementano la reazione di stress; 2. Valutare le aspettative del cliente circa il training; 3. Condurre un’analisi cognitivo-funzionale delle determinanti esterne ed interne delle reazioni stressanti così che il cliente possa divenire consapevole di quegli indici di bassa intensità che segnalano il ciclo delle reazioni stressanti; 4. Esaminare in modo collaborativo le somiglianze o i temi comuni presenti tra le diverse situazioni stressanti; 5. Considerare con il cliente l’impatto che lo stress ha sulla sua vita quotidiana; 6. Formulare in collaborazione traguardi di trattamento e piani per il training” (Meichenbaum D., 1985, p.32).
Si passa di seguito alla procedura basata
sull’immaginazione. Essa è molto utile nell’aiutare il cliente ad analizzare i pensieri, i sentimenti e i comportamenti avvenuti durante l’esperienza stressante. Si chiede al cliente di chiudere gli occhi e di tornare con la mente all’esperienza aiutandolo a riviverla ,notando pensieri, sentimenti ed anche suoni, odori, colori, cosa pensava prima, durante e dopo.
A volte la procedura può fallire nel caso in cui il cliente comunichi di non avere pensieri durante l’esperienza. Una delle cause di ciò è rappresentata dai pensieri che si verificano al di fuori della consapevolezza del soggetto. Nonostante ciò l’efficacia del training non è ridotta, dal momento che le informazioni desiderate possono essere rilevate mediante il self-monitoring. Vi sono diversi tipi di self-monitoring, quello usato in questo programma di trattamento è il registrare specifici pensieri, sentimenti e comportamenti. Si sollecita il cliente a “seguire la traccia del suo stress”, fermandosi per alcuni secondi e provando ad identificare i pensieri e i sentimenti ,che accompagnano l’esperienza disturbante. Queste registrazioni vanno effettuate una volta al mattino, pomeriggio e sera. I probabili fallimenti e la non aderenza al trattamento vengono considerati anch’essi nell’ambito del percorso terapeutico.
Il primo passo da compiere in tal senso è di assicurarsi che il cliente abbia ben compreso la procedura presentatagli. Mediante il role-reversal si sollecita il cliente ad assumere il ruolo del trainer che spiega in cosa consiste la procedura di self-monitoring ad un nuovo paziente (ruolo sostenuto dal trainer).
A questo punto si discutono con il cliente le probabili difficoltà che potrebbero impedirgli di effettuare le registrazioni e le strategie da usare per evitarle.
Le informazioni raccolte dalle diverse fonti vanno discusse con il cliente, al fine di diagnosticare la natura delle sue reazioni di stress e cosa sarà necessario modificare. Si aiuta, quindi, il paziente a riformulare le sue concezioni circa lo stress, presentandone un modello concettuale. “Molti pazienti stressati iniziano il training con una concezione confusa dei loro problemi, si sentono vittime delle circostanze, dei pensieri e dei sentimenti su cui sentono di avere poco o nessun controllo. Spesso, non comprendono come le loro stesse reazioni, il modo di valutare gli eventi e la loro stessa abilità ad affrontarli, possano inconsapevolemente potenziare ed asacerbare lo stress” (Meichenbaum D., 1985, p.47).
Nel presentare le diverse fasi di cui si compone l’esperienza di stress considerate nel modello transazionale, il trainer usa sempre i sentimenti, i comportamenti e i pensieri del cliente così come sono stati raccolti dalle diverse fonti. L’esperienza di stress si sviluppa in diversi passi, che vengono affrontati nell’ambito del training: il primo passo è rappresentato dalla “preparazione”, in cui il cliente prepara se stesso allo stress. Nel senso che pensieri, immagini, sentimenti generati prima dell’esperienza stressante predispongono il soggetto ad essa, influenzando tutta la catena delle sue reazioni; il secondo passo è quella del “confronto”, in cui il soggetto cerca di affrontare la situazione; l’ultimo è quello dei “momenti critici”, in cui il soggetto si sente molto disturbato e sotto pressione.
Ancora in questa fase vi è la riflessione su come si è affrontata la situazione stressante.

II Fase di acquisizione

A questo punto vengono insegnate le varie strategie di coping, tra le quali sarà il cliente stesso a verificare quali funzionano meglio nel suo caso. Nel presentare ogni singola tecnica è necessario verificare le aspettative e le valutazioni del cliente, poiché “un’attitudine negativa o dei dubbi circa un elemento del regime di training può diminuire la credibilità dell’intero programma…” (Meichenbaum D., 1985, p.53). Al paziente viene comunicato che, il fine del training non è la completa abolizione dello stress, ma riuscire ad interpretarlo come una sollecitazione, un problema da risolvere. Quattro sono le tecniche insegnate:
1) Rilassamento muscolare;
2) Strategie cognitive;
3) Problem-solving;
4) Addestramento all’auto-istruzione.

1. IL RILASSAMENTO:

“…il rilassamento può ridurre l’ansia perché rappresenta qualcosa che il cliente può fare per esercitare il controllo, rilassamento e tensione sono stati incompatibili, e infine, applicarlo dopo un’esperienza stressante può essere terapeutico” (Meinchenbaum D., 1985, p.55). Il rilassamento è una tecnica che richiede pratica. Si discutono poi con il cliente le possibili difficoltà che potrebbero impedire l’applicazione della tecnica ed anche in quali momenti essa potrebbe essere applicata. In questo programma si è fatto riferimento alla tecnica di Jacobson (forma breve), con il supporto di esercizi di respirazione. E’ inoltre cura del trainer se sollecitare il cliente ad attribuire a stesso i buoni risultati ottenuti.

2. STRATEGIE COGNITIVE.

Obiettivo primario è rendere il cliente consapevole dell’influenza che i cosiddetti “pensieri automatici” possono avere nell’incrementare e mantenere l’esperienza di stress. Questi pensieri possono verificarsi al di fuori della consapevolezza del soggetto e sono visti come fatti inoppugnabili. Fondamentale è, quindi, divenire consapevoli della “natura assolutistica” dei propri pensieri. L’intervista del trainer sollecita il cliente a porre attenzione ai suoi pensieri, a vederli non come verità assolute, ma come ipotesi da verificare. Inoltre essa fornisce un modello di domande che il cliente può rivolgere a se stesso, ponendo così in discussione l’evidenza delle sue valutazioni prima considerate indiscutibili.

3. PROBLEM-SOLVING

Questa tecnica include una serie di passi che vanno in successione: “1 . Definire lo stressor e le reazioni stressanti come problemi da risolvere; 2. Stabilire traguardi realistici, sia possibili che concreti, definendo il problema in termini comportamentali e delineando i passi necessari per raggiungere ogni obiettivo; 3. Produrre una vasta gamma di alternative possibili; 4. Immaginare e considerare come gli altri potrebbero rispondere se dovessero confrontarsi con simili problemi di stress;
5. Valutare il prò ed il contro di ogni soluzione proposta e fare una gerarchia di soluzioni dalle meno alle più pratiche e desiderabili.
6. Provare le strategie ed i comportamenti per mezzo dell’immaginazione, delle prove di comportamento e la pratica per gradi; 7. Provare la soluzione più accettabile e possibile; 8. Aspettarsi alcuni fallimenti, ma complimentarsi con se stessi per aver provato; 9. Riconsiderare il problema alla luce dei tentativi di problem-solving” ( Meichenbaum D., 1985, p.67).
Questi diversi passi sono stati trasformati da Wasik (1984) in domande da rivolgere a sè stessi :

Passi Domande/Azioni
Identificazione del problema Qual’è il problema?
Selezione degli obiettivi Cosa voglio?
Produzione delle alternative Cosa posso fare?
Considerazione delle conseguenze Cosa potrebbe avvenire?
Prendere una decisione Qual’è la mia decisione?
Rendere effettivo Ora lo faccio!
Valutazione Ha funzionato?

4. ADDESTRAMENTO ALL’AUTO-ISTRUZIONE

Esso è designato ad aiutare il cliente a: “1 . Valutare le richieste della situazione e fare piani per gli stressors futuri; 2. Controllare i pensieri e le immagini negative; 3. Conoscere, usare e rivalutare le sensazioni fisiche di attivazione; 4. Confrontarsi con le intense emozioni disfunzionali che potrebbero essere provate, 5. Far fronte alla situazione stressante; 6. Riflettere su ciò che si è fatto e rinforzarsi per aver provato” (Meichenbaum D., 1985, p.70).
Viene comunicato al cliente di non aspettarsi la perfezione, di avere delle aspettative realistiche, considerando ogni fallimento come un’ulteriore indicazione che ci aiuta a comprendere quello che non funziona.
Vengono, a questo punto, presentate una serie di affermazioni che il cliente deve rivolgere a se stesso in ogni specifica fase dell’esperienza stressante. La lista di affermazioni non va intesa come un qualcosa da fissare nella memoria e ripetere meccanicamente. Tale lista va formulata con l’aiuto del paziente, sollecitando la sua collaborazione nel discutere le affermazioni presentate e nel trovarne delle altre che ritiene più appropriate alla sua situazione.
Infine si considera in collaborazione
quando e come questa tecnica può essere usata.

III Fase di applicazione

A questo punto si incoraggia il cliente ad applicare le tecniche di coping apprese nelle situazioni quotidiane.
Inizialmente, il terapeuta funge da modello mostrando come deve essere affrontata la situazione. Si chiede, quindi, al cliente di provare nell’immaginazione ad affrontare la situazione disturbante servendosi delle tecniche appena apprese.
Infine si passa alle prove graduali in vivo. In conclusione va sottolineato che , benché suggerita “una progressione lineare delle varie fasi nella pratica esse sono interconnesse. …Infatti, nel S.I.T. valutazione e trattamento sono inseparabili, vi è una continua rivalutazione e revisione degli obiettivi” (Meichenbaum D., 1985, p.26 ).

BILBIOGRAFIA

H. Kelley e A. Stahelsky, (1970) “Errors in perception of intentions in a mixed-motive game”. Journal of experimental social psychology, n.6, 1970, pp.370-400. In: Meichenbaum D.,1985. Stress Inoculation Training, Pergamon Press.

Lazarus Richard S.,(1982). “Stress and coping as factors in health and illness”. In: AAVV, Psychosocial aspects of cancer, a cura di J. Cohen et al. , New York, Raven press.

Meichenbaum Donald (1985). Stress Inoculation Training, Pergamon Press. (Trad. italiana: Al termine dello stress. Trento, Erickson)

Wasik B. (1984). Teaching parents effective problem-solving: A handbook for professionals, Unpublished mauscript. Unv. of Carolina In: Meichenbaum D., (1985). Stress Inoculation Training, Pergamon Press.